多摩胃ろうネットワーク 賛助会員入会申込書

NPO法人多摩胃ろうネットワーク
理事長  宮 脇  誠 殿
 
「多摩胃ろうネットワーク」の定 款に賛同し以下のとおり、入会を希望します。
※「多摩胃ろうネットワーク」NPO法人化移行の際もこの申込書は継続され有効となります。
注)カタカナ記入の場合は全角カタカナでお書きください。
 
ご施設名 ※必須
ふりがな(ご施設名) ※必須
郵便番号 -※必須(半角数字)
ご住所 ※必須
ふりがな(ご住所) ※必須
TEL ※必須(半角英数字)
FAX ※半角英数字
e-mail ※必須(半角英数字)
代表者 ご芳名 ※必須
所属部署(代表者)
ご連絡担当者 ご芳名 ※必須
所属部署(ご連絡担当者)
年会費 ※必須 ←自動表示されます。
 
参加者名 ※職種(医師・看護師・薬剤師・栄養士等)もご記入下さると助かります。
職種 ご芳名 ※必須 ふりがな ※必須
職種 ご芳名 ふりがな
職種 ご芳名 ふりがな
職種 ご芳名 ふりがな
職種 ご芳名 ふりがな

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