正会員登録

多摩胃ろうネットワーク　正会員入会申込書

NPO法人多摩胃ろうネットワーク
理事長　宮　脇　　誠　殿

「多摩胃ろうネットワーク」の定　款に賛同し以下のとおり、入会を希望します。
※｢多摩胃ろうネットワーク」ＮＰＯ法人化移行の際もこの申込書は継続され有効となります。
注）カタカナ記入の場合は全角カタカナでお書きください。

ご芳名	※必須
ふりがな(ご芳名)	※必須
所属施設名
ふりがな(所属施設名)
所属部署
職種
役職名
郵便番号	-※必須(半角数字)
ご住所	※必須
ふりがな(ご住所)	※必須
TEL	※必須(半角英数字)
FAX	※半角英数字
e-mail	※必須(半角英数字)

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